住院醫(yī)療保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因意外事故或疾病需住院治療而支出的各項(xiàng)費(fèi)用負(fù)保險(xiǎn)給付責(zé)任的健康保險(xiǎn)。^[1]

目的在于解決被保險(xiǎn)人因住院而產(chǎn)生的高額費(fèi)用支出問題。為了防止被保險(xiǎn)人故意延長住院時(shí)間產(chǎn)生不合理醫(yī)療費(fèi)用開支，對(duì)于首次投?；蚍沁B續(xù)投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)有免賠期規(guī)定，且通常重大疾病住院免責(zé)期長于一般疾病住院免責(zé)期。但是，對(duì)于意外傷害住院和連續(xù)投保的則無免責(zé)期規(guī)定。這類保險(xiǎn)合同通常還有最長住院天數(shù)和每日補(bǔ)貼金額等規(guī)定。^[2]

1．保險(xiǎn)責(zé)任

在本合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因意外傷害或合同生效60日后(續(xù)保除外)因疾病在指定醫(yī)院住院所支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，依下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

(1)住院費(fèi)保障。住院費(fèi)保險(xiǎn)金按被保險(xiǎn)人實(shí)際住院床位費(fèi)用給付，并規(guī)定每日給付限額和每次住院最長給付天數(shù)。

(2)住院雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)保障。對(duì)被保險(xiǎn)人因每次住院所引起的雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)，保險(xiǎn)公司按約定的比例計(jì)算給付保險(xiǎn)金。雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)指一般護(hù)理費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)，放射費(fèi)、麻醉費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)。在本合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人不淪一次或多次發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司均按規(guī)定分別給付保險(xiǎn)金，當(dāng)累計(jì)給付保險(xiǎn)金達(dá)到保險(xiǎn)金額全數(shù)時(shí)，合同效力終止。

2．責(zé)任免除

因下列原因之一，致使被保險(xiǎn)人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：

(1)投保人的故意行為致被保險(xiǎn)人傷害、患病住院；

(2)被保險(xiǎn)人故意犯罪或拒捕；

(3)被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；

(4)被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外；

(5)被保險(xiǎn)人駕駛無照或法律禁止的機(jī)動(dòng)交通工具及無有效駕照或酒后駕駛機(jī)動(dòng)交通工具；

(6)投保前已患的各種慢性疾??；

(7)被保險(xiǎn)人被確診患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間；

(8)被保險(xiǎn)人妊娠、安胎、流產(chǎn)、分娩、節(jié)育，以及由此而引起的損害或疾病；

(9)美容手術(shù)、外科整形、天生畸形矯正，牙齒治療及手術(shù)；

(10)購置移植器官、安裝人工器官、購買輪椅、心臟起搏器、助聽器及配鏡；

(11)被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)，武術(shù)比賽，摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；

(12)戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂；

(13)核爆炸、核輻射或核污染及因此導(dǎo)致的疾??；

(14)一般身體檢查、療養(yǎng)、康復(fù)治療、特別護(hù)理或靜養(yǎng)；

(15)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品；

(16)未經(jīng)衛(wèi)生管理部門批準(zhǔn)的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目。

3．保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)

保險(xiǎn)期間為一年，自保險(xiǎn)公司同意承保、收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單次日0時(shí)起開始生效，至約定的終止日24時(shí)止。

保險(xiǎn)金額最低為人民幣1萬元，保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。本合同的保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡，按照《個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率表》交納保險(xiǎn)費(fèi)，投保時(shí)一次交清。

保險(xiǎn)期間屆滿寸，投保人提出申請(qǐng)，經(jīng)保險(xiǎn)公司同意后可續(xù)保本保險(xiǎn)。續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按續(xù)保當(dāng)時(shí)年齡對(duì)應(yīng)的費(fèi)率計(jì)算并一次交清。保險(xiǎn)公司有權(quán)調(diào)整該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率，經(jīng)調(diào)整的保險(xiǎn)費(fèi)率將通知投保人，白續(xù)保起適用。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)住院且延續(xù)至保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)仍未出院，經(jīng)保險(xiǎn)公司同意續(xù)保的，其住院醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)實(shí)際發(fā)生時(shí)間，按原保單和新保單分別承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

4．如實(shí)告知

訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)公司須向投保人明確說明保險(xiǎn)條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知；投保人、被保險(xiǎn)人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，并對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任并不退還保險(xiǎn)費(fèi)；投保人、被保險(xiǎn)人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承?；蛱岣哔M(fèi)率的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并在扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險(xiǎn)費(fèi)。

合同其他事項(xiàng)與重大疾病保險(xiǎn)基本相同。

1．投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起10日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。否則投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使保險(xiǎn)人增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用，因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。被保險(xiǎn)人在非指定醫(yī)院就醫(yī)，必須事先征得保險(xiǎn)公司同意，否則保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

2．保險(xiǎn)金的申請(qǐng)。被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付，由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人，于被保險(xiǎn)人出院后30日內(nèi)，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并憑下列證明和資料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：(1)保險(xiǎn)單及交費(fèi)憑證；(2)被保險(xiǎn)人戶籍證明及身份證明；(3)由保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書(寫明診斷全稱、簡單病史及治療過程)及住院醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證，結(jié)算明細(xì)表和處方；(4)與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。保險(xiǎn)公司收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)余給付申請(qǐng)書及上述證明和資料后，對(duì)確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與申請(qǐng)人達(dá)成有關(guān)給付保險(xiǎn)金數(shù)額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金責(zé)任。對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書。被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，白其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)不行使而消滅。

3．爭議處理。在本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議的，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商未達(dá)成協(xié)議的，可申請(qǐng)仲裁或向保險(xiǎn)單簽發(fā)地人民法院提起訴訟。