醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。

西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保險起步的。醫(yī)療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度的產(chǎn)生。特別是 1929～1933年世界性經(jīng)濟危機后，醫(yī)療保險立法進(jìn)入全面發(fā)展時期，這個時期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達(dá)國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。

我國的醫(yī)療保險制度建立于20世紀(jì)50年代。長期以來，我國的醫(yī)療保險制度主要分為三種，一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。

勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年2月26日政務(wù)院公布的《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的。該制度主要適用于國營企業(yè)和部分集體企業(yè)的職工。勞保醫(yī)療費用在1953年以前全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)；1953年改為根據(jù)行業(yè)性質(zhì)分別按工資總額的5 %～7%提取。1969年，財政部發(fā)布規(guī)定要求中央國營企業(yè)的獎勵基金、福利費和醫(yī)藥衛(wèi)生費實行合并提取辦法，統(tǒng)一按照企業(yè)工資總額的11%提取的職工福利基金直接計入成本。勞保醫(yī)療待遇的主要內(nèi)容包括：⑴職工醫(yī)療或非因工負(fù)報告團(tuán)，所需診費、手術(shù)費、住院費及普遍藥費，均由企業(yè)負(fù)擔(dān)，貴重藥費、住院的膳食及就醫(yī)路費由本人負(fù)擔(dān)，如本人經(jīng)濟狀況確有困難，可由勞動保險基金項下酌予補助。⑵職工因病或非因工負(fù)傷停止工作醫(yī)療時，其停止工作醫(yī)療期間，連續(xù)在6 個月以內(nèi)者，按其本企業(yè)工齡的長短，由企業(yè)發(fā)給病假工資，數(shù)額為本人工資的60%～100%；停止工作邊疆醫(yī)療時間在6個月以上的，改由勞動保險基金項下按月給付疾病救濟費，數(shù)額為本人工資的40%～60%，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。⑶職工因病或非因工負(fù)傷醫(yī)療終結(jié)確定為殘廢，完全喪失勞動能力退職后，病傷假期工資或疾病救濟費停發(fā)，改由勞動保險項下發(fā)給非因工負(fù)傷殘廢救濟費，殘廢救濟費的確定標(biāo)準(zhǔn)是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復(fù)勞動能力或死亡。時止。⑷職工供養(yǎng)的直系親屬患病時，得在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處免費診治，手術(shù)費及普遍藥費，由企業(yè)負(fù)擔(dān)1/2。針對勞保醫(yī)療中企業(yè)和國家負(fù)擔(dān)對重的情況，1966年4月勞動部和全國總工會頒發(fā)了《關(guān)于改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個問題的通知》，對勞保醫(yī)療作了一些新規(guī)定，如規(guī)定職工患病和非因工負(fù)傷，在就診所需的掛號費和出診費均由職工個人負(fù)擔(dān)；醫(yī)療時所需的貴重藥品，由企業(yè)負(fù)擔(dān)，但服用營養(yǎng)滋補藥品的費用，應(yīng)由職工負(fù)擔(dān)等。

公費醫(yī)療制度是1952年6月政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬單位的國家機關(guān)工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防撒謊指示》建立起來的。公費醫(yī)療制度的實施范圍包括各級國家機關(guān)、黨派、人民團(tuán)體以脫離文化、教育、科研、衛(wèi)生、體育等事業(yè)單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學(xué)生等。公費醫(yī)療的經(jīng)費來源于國家與各級政府的財政預(yù)算撥款，由各級衛(wèi)生行政部門或財政部門統(tǒng)一管理和使用，從單位“公費醫(yī)療經(jīng)費”項目中開支，實行?？顚Ｓ谩Ｏ硎芄M醫(yī)療人員門診、住院所需的診療費、手術(shù)費、住院費、門診費或住院中經(jīng)工程師處方的藥費，均由醫(yī)藥費撥付；但住院的膳食、就醫(yī)路費由患病者本人負(fù)擔(dān)，如實有困難的，得由機關(guān)給予補助，在行政經(jīng)費內(nèi)報銷。

合作醫(yī)療制度主要適用于農(nóng)村地區(qū)，與勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療不同的是，它并非是由國家立法強制建立的，也沒有國家財政給予資金支持，而是在農(nóng)村地區(qū)，通過集體和個人集資籌集醫(yī)療經(jīng)費，為農(nóng)民居民提供醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助濟制度。合作醫(yī)療制度出現(xiàn)在 20世紀(jì)50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，強調(diào)加強農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，推動了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個省、自治區(qū)、直轄市的一部分市縣實行了合作醫(yī)療制度，到1976 年，全國已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)，以農(nóng)民群眾自愿參加為原則，合作醫(yī)療基金為集體出資和個人集資或集體投資和個人集資相結(jié)合的形式。合作醫(yī)療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費用，大部分可從合作醫(yī)療基金中報銷。因此，該制度受到了農(nóng)民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業(yè)的一項重要內(nèi)容。但自70年代末以來，由于農(nóng)村實行了經(jīng)濟體制改革，普遍采取了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，使農(nóng)村合作醫(yī)療制度失去了原有的經(jīng)濟基礎(chǔ)，導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國各地幾乎消亡。

中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障改革的制度性探索，從1994年的“兩江”試點開始到現(xiàn)在已經(jīng)整整10年，從1998年底下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全面推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革到現(xiàn)在已經(jīng)整整5年。前后10年，中共中央做出了《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》和《關(guān)于完善社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》。伴隨著我國10年社會經(jīng)濟的偉大變革和發(fā)展，我國的醫(yī)療保障體系建設(shè)經(jīng)過全面探索和全面推進(jìn)后，必將進(jìn)入一個新的發(fā)展階段?；仡?0年，展望10 年，我們需要客觀評價已經(jīng)取得的成效(已經(jīng)解決了什么問題)，全面分析尚需解決的問題(還沒有解決什么問題)，并在此基礎(chǔ)上準(zhǔn)確把握發(fā)展的方向(今后將如何發(fā)展)。

一、成效

醫(yī)療保險制度改革的初衷，是解決原公費勞保醫(yī)療制度的弊端，在市場經(jīng)濟條件下滿足廣大群眾的基本醫(yī)療保障需要。原公費勞保醫(yī)療制度所產(chǎn)生的問題可以概括為“扭曲的制度功能與尷尬的多角債”，即：個人看不起病，單位掏不起錢；費用直線上升，享受范圍日益縮?。会t(yī)療權(quán)益得不到保障，社會矛盾日益突出。

改革首先需要制度功能的重新創(chuàng)建與政府職能的重新定位，著力構(gòu)建一個獨立于單位、實行社會化管理的醫(yī)療保障體系。這就決定了醫(yī)療保險制度改革的任務(wù)必須建立以基本醫(yī)療保險制度為主體，逐步完善多層次醫(yī)療保障體系，創(chuàng)建兩個需求保障機制和費用制約(分擔(dān))機制，從而實現(xiàn)保障權(quán)益、維護(hù)穩(wěn)定、促進(jìn)改革和發(fā)展的目標(biāo)。

經(jīng)過1998年底以來短短的5年改革，截止2003年11月底，醫(yī)療保險制度已經(jīng)推進(jìn)到全國絕大多數(shù)城市，參保人員達(dá)到10647萬人。其中在職職工占73%，退休人員占27%；49%的國有困難企業(yè)職工參加了醫(yī)療保險。原公費、勞保醫(yī)療享受人群基本納入新的制度。

作為重大利益調(diào)整的世界性難題，5年來，我國醫(yī)療保險制度推進(jìn)之快，運行之平穩(wěn)，基本保障之成效，對改革發(fā)展穩(wěn)定之作用，受到最廣大群眾之歡迎，已經(jīng)取得了廣泛的社會共識。

5年全面推進(jìn)醫(yī)療保險制度建設(shè)的作用與意義，不僅在于保障了1億多人的基本醫(yī)療需求，不僅在于實現(xiàn)了基金收支的基本平穩(wěn)，也不僅在于控制了醫(yī)療費用的過快增長和不合理醫(yī)療消費。雖然這些作用本身是原制度無法解決，而且其他任何一種保障方式也不可能實現(xiàn)的。這一階段改革的更大意義在于：確立了國家基本醫(yī)療保險的制度框架，為進(jìn)一步探索其他人群的醫(yī)療保障辦法奠定了基礎(chǔ)；確定了國家基本醫(yī)療保障在健康保障方面的基礎(chǔ)性地位和作用，為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展開拓了空間，為實現(xiàn)人的全面發(fā)展和多層次的健康需求創(chuàng)造了條件；促進(jìn)了醫(yī)療機構(gòu)的競爭和內(nèi)部改革及醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，也通過非典時期醫(yī)療保險發(fā)揮的保障作用，也有利于推進(jìn)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)。

二、問題

醫(yī)療保險制度改革，從試點到全面推進(jìn)，既是制度創(chuàng)建的過程，也是創(chuàng)新與探索的過程；既是不斷發(fā)揮制度作用的過程，也是不斷發(fā)現(xiàn)問題，揭示矛盾，化解難題的過程；既是解決歷史包袱，也是不斷拓展新的制度功能的過程。應(yīng)該說，改革在取得積極進(jìn)展的同時，也存在著亟待解決的問題、矛盾和困難。

一是困難人群特別是國有困難企業(yè)退休人員急需醫(yī)療保障卻沒有參保資金的整體解決方案。

二是分擔(dān)機制發(fā)揮作用的同時，不同需求的保障渠道還沒有形成，個人負(fù)擔(dān)過重成為改革所不可避免的社會熱點話題。

三是醫(yī)療保險管理機制受諸多因素影響，尚未對不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)和不合理的費用增長產(chǎn)生根本性的作用。

四是醫(yī)療保障的現(xiàn)行政策還難以惠及城鎮(zhèn)其他人群，醫(yī)療保障制度體系建設(shè)和推進(jìn)方式都缺乏有力的法律支持。

五是醫(yī)療保險基金運行承受著越來越大的支付風(fēng)險：雖然住院醫(yī)療費用增速趨緩，但影響總費用的住院天數(shù)和藥品支出居高不下，而且診療費上升壓力趨強；參保人員年齡結(jié)構(gòu)變化特別人口老齡化將增加基金壓力；過度的、無規(guī)劃的補充保障將削弱基本保障分擔(dān)機制的作用；醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、需求拉動、疾病譜變化等對基金支出影響。

總之，改革進(jìn)行到今天，更深層次的矛盾、困難及問題已經(jīng)顯現(xiàn)，社會關(guān)注度前所未有的提高，醫(yī)療保險已經(jīng)成為社會關(guān)注的熱點，而且人們的觀念逐步轉(zhuǎn)變，對政策、制度的敏感會推進(jìn)矛盾的演變和轉(zhuǎn)化；單純靠工作力度甚至現(xiàn)行政策已經(jīng)難以從根本上解決問題，需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性變革，只有這樣，改革才能取得突破性進(jìn)展。

三、發(fā)展

黨的十六提出了全面建設(shè)小康社會的宏偉目標(biāo)，十六屆三中全會提出了不斷完善基本醫(yī)療保險制度、建立多層次醫(yī)療保障體系的要求。而隨著十六屆三中全會《決定》的全面貫徹實施，中國的社會經(jīng)濟將發(fā)生一系列深刻的變化。因此，進(jìn)一步推進(jìn)和健全醫(yī)療保障體系，既是實現(xiàn)全面小康社會的內(nèi)在要求，也是這項事業(yè)發(fā)展的難得機遇，同時，也將面臨更復(fù)雜嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險制度實施范圍還僅限于從業(yè)人員，城鎮(zhèn)其他無收入家庭的醫(yī)療保障沒有通過新的制度納入進(jìn)來，覆蓋面還只有1億多人，與日益增加的城鎮(zhèn)從業(yè)人員數(shù)相去甚遠(yuǎn)。隨著戶籍制度改革，農(nóng)村轉(zhuǎn)移人口進(jìn)城，城鄉(xiāng)統(tǒng)一勞動力市場逐步建立，就業(yè)方式越來越靈活，人員在地區(qū)間、崗位間的流動越來越頻繁，如何從針對相對穩(wěn)定的單位主體的管理轉(zhuǎn)向圍繞頻繁流動、情況更復(fù)雜的個人管理，如何實現(xiàn)促進(jìn)就業(yè)與社會保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，都是新的課題。如何解決醫(yī)療保障制度建設(shè)中困難地區(qū)、困難企業(yè)、困難人群的參保資金，如何形成醫(yī)療保障分級負(fù)責(zé)、統(tǒng)籌調(diào)劑、協(xié)調(diào)發(fā)展的地區(qū)間基金平衡機制，如何建立管理責(zé)任、管理效率的激勵機制，如何完善管理有度、獎罰有據(jù)的依法行政機制等，還需要解決一系列的難題。如何在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費用控制方面平衡醫(yī)療需求與支付能力，平衡當(dāng)前需要與長遠(yuǎn)支撐能力，如何將醫(yī)療保險的管理延伸到制定醫(yī)療服務(wù)基本規(guī)范與規(guī)則，建立一整套質(zhì)量考核和費用參照標(biāo)準(zhǔn)等，還需要進(jìn)行理論的創(chuàng)新和方式的探索。面對艱巨的任務(wù)、緊迫的形勢、復(fù)雜的難題和重大課題，必須在更高層次確定醫(yī)療保障體系建設(shè)的目標(biāo)，在更深層次解決體制性障礙，在更基礎(chǔ)層面完善運行管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險改革新一階段，必須著眼于建立健全與全面建設(shè)小康社會相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系的長遠(yuǎn)目標(biāo)，樹立基本保障是最廣大群眾最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，通過拓展醫(yī)療保障的制度覆蓋范圍，夯實醫(yī)療保險管理基礎(chǔ)，健全醫(yī)療保障支持體系，不斷完善醫(yī)療保障制度，構(gòu)建健康保障基礎(chǔ)制度，確保醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，實現(xiàn)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。

（一）拓展覆蓋范圍、規(guī)范靈活的制度體系，不斷完善醫(yī)療保險制度

建立健全覆蓋多種人群，采用多種方式，以保障基本需求為主、兼顧多層次需求，形成制度覆蓋廣泛、保障方式規(guī)范靈活的醫(yī)療保障制度體系。實現(xiàn)制度安排覆蓋到最廣大的人群，保障方式適應(yīng)不同的人群，保障水平在滿足更廣大人群基本醫(yī)療需求的同時，能夠?qū)崿F(xiàn)多層次的醫(yī)療保障，是實現(xiàn)國民健康保障的制度保證，因而也是全面建設(shè)小康社會的重要任務(wù)之一。要實現(xiàn)這一制度建設(shè)目標(biāo)，必須著眼長遠(yuǎn)，立足當(dāng)前，突出重點，梯次推進(jìn)，在制度、政策、保障方式等方面不斷完善醫(yī)療保險制度。在具體推進(jìn)步驟上，既要明確制度建設(shè)的長遠(yuǎn)目標(biāo)，又要尊重社會發(fā)展的規(guī)律和社會經(jīng)濟的承受能力，合理確定階段性目標(biāo)和重點，不能求穩(wěn)怕進(jìn)，也不能急功冒進(jìn)。今后一個時期醫(yī)療保障制度建設(shè)的重點，仍然是解決城鎮(zhèn)各類從業(yè)人員的醫(yī)療保障問題，同時，鼓勵部分有條件的地區(qū)探索解決城鎮(zhèn)無收入人員醫(yī)療保障的辦法。

（二）健全科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的管理體系，確保醫(yī)療保險穩(wěn)健運行

建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系。實現(xiàn)保障到位，基金平衡，調(diào)控靈敏，服務(wù)周到的管理目標(biāo)，是確保醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行的重要條件和基本保證。建立健全醫(yī)療保障管理體系，要堅持以人為本，樹立正確的管理理念。要圍繞人的需求和特點完善管理的制度、方式、流程和網(wǎng)絡(luò)設(shè)計等各個方面。要致力于建立管理的長效機制，善于運用先進(jìn)管理網(wǎng)絡(luò)。管理網(wǎng)絡(luò)要真正起到提高經(jīng)辦效能、及時預(yù)警監(jiān)測、支持分析決策的作用。

(三)構(gòu)建協(xié)同配套、保障有力的支持體系，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展

建立健全制度運行與發(fā)展的資金保障多元化、管理服務(wù)專業(yè)化、運行監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)化和事務(wù)處理法制化的協(xié)同配套、保障有力的醫(yī)療保障支持體系。實現(xiàn)籌資有道，管理有規(guī)，運行有網(wǎng)，辦事有法，通過夯實醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的基本條件、基本規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保障制度體系、管理體系和支持體系是醫(yī)療保障體系的三個相互支撐、有機統(tǒng)一的整體。制度體系是目標(biāo)，管理體系是基礎(chǔ)，支持體系是保證。推進(jìn)三大體系建設(shè)同時又是全個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療保險制度改革和運行管理的各個層面、各個方面，必須正確把握和妥善處理好以下幾個問題：

第一，必須根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平合理確定醫(yī)療保障水平

第二，要在醫(yī)療保障基本制度框架內(nèi)探索既靈活多樣又能有序轉(zhuǎn)換的多種保障方式

第三，要把不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面作為確?？沙掷m(xù)發(fā)展的重要條件

第四，堅持以人為本的方針，規(guī)范并強化醫(yī)療保險管理

第五，以完善管理規(guī)范和運行規(guī)則為切入點，推進(jìn)醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的配套改革

自1921年8月中國勞動組合書記部成立開始，中國共產(chǎn)黨人在為勞動大眾爭取基本的醫(yī)療保險方面進(jìn)行了不懈的努力，就醫(yī)療保險問題提出了一系列議案。在革命根據(jù)地和解放區(qū)，頒布了涉及醫(yī)療保險內(nèi)容的諸多具體規(guī)定。1949年，中華人民共和國成立，隨著社會主義經(jīng)濟建設(shè)的迅速展開，全國統(tǒng)一的社會保險制度開始啟動。我國憲法規(guī)定：“中華人民共和國公民，在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！?951年初，《中華人民共和國勞動保險條例》正式頒布。1953年，國家又對《中華人民共和國勞動保險條例》進(jìn)行了修改，于1953年1 月頒布了《關(guān)于中華人民共和國勞動保險條例若干修正的決定》，同時公布了修正后的條例，從而使勞保醫(yī)療制度得以建立。1952年6月，政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防措施》，公費醫(yī)療保險制度開始在全國實行。我國農(nóng)村合作醫(yī)療起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)藥合作社”。中華人民共和國成立以后，隨著土地革命的結(jié)束，農(nóng)村互助合作風(fēng)起云涌，不少地方由群眾自愿籌資成立了醫(yī)療互助組織，如保健所、醫(yī)療所。1956年，全國人大一屆三次會議通過了《高級農(nóng)村合作社示范章程》，對合作社的社員因公負(fù)傷或因公致病的醫(yī)療給予了明確規(guī)定。不久，全國普遍出現(xiàn)了以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)，集體與個人相結(jié)合，具有互助互濟性質(zhì)的農(nóng)村合作醫(yī)療。至此，我國以公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的醫(yī)療保險制度基本形成。

概括地講，我國醫(yī)療保險制度的基本特征可以概括為：

1.醫(yī)療資源配置的非市場性。現(xiàn)代企業(yè)對于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結(jié)合的方式。醫(yī)療保險制度作為一項基本的社會經(jīng)濟制度，它是時代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時期社會、政治和經(jīng)濟發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國醫(yī)療保險制度產(chǎn)生于新民主主義時期，并在以計劃經(jīng)濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟的公有制性質(zhì)。國家運用計劃手段對醫(yī)療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一計劃，醫(yī)療經(jīng)濟所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)整體合一，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費行為負(fù)責(zé)，實際上誰都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。

2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國醫(yī)療保險具有獨特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費醫(yī)療覆蓋機關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問題：其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動；其二，就醫(yī)療保險分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費驚人；其三，各醫(yī)療保險分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.醫(yī)療保險二元結(jié)構(gòu)。醫(yī)療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫(yī)療全部由國家財政包下來，職工就醫(yī)，除掛號費外，所有費用均由財政負(fù)擔(dān)，個人不需支付費用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費用中開支，由企業(yè)自行管理，實際上是企業(yè)保險。農(nóng)村合作醫(yī)療費用，由集體與個人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險資金管理辦法，使我國醫(yī)療保險制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國城鄉(xiāng)社會結(jié)構(gòu)的特點和經(jīng)濟發(fā)展水平。

我國醫(yī)療保險制度的建立，促進(jìn)了我國醫(yī)療保健事業(yè)的快速發(fā)展，對于保障城鄉(xiāng)居民身體健康，提高人民身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。主要表現(xiàn)在：我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，規(guī)模不斷擴大，醫(yī)療設(shè)施不斷完善。新中國建立以后，逐步建成了一個包括各級各類衛(wèi)生機構(gòu)，各種衛(wèi)生人員組成的、遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。 1990年，全國衛(wèi)生機構(gòu)已有20.9萬個，比1949年增長55.9倍；醫(yī)院床位262.4萬張，增加31.8倍；專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員389.8萬人，增加6.7倍。全國擁有鄉(xiāng)衛(wèi)生院47749個，有86.2％的村建立了醫(yī)療站和衛(wèi)生所。全國鄉(xiāng)村有醫(yī)院病床150.2萬張，醫(yī)務(wù)人員123.2萬人。在中國，平均每一個醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)為649人，而中等收入國家每一個醫(yī)生的平均負(fù)擔(dān)人口數(shù)為2390人。全國醫(yī)院病床使用率為78.6％，其中大型醫(yī)院為 95％以上，每一個醫(yī)生每天負(fù)擔(dān)門診病人4.8人，住院患者1.9人。人均壽命延長，健康水平提高。據(jù)統(tǒng)計，中國人口平均預(yù)期壽命已從解放前的35歲提高到1988年的70歲，超過世界中等國家水平。人口死亡率從解放前高達(dá)33‰下降到7‰以下，成為世界上死亡率最低的國家之一。嬰兒死亡率降至30‰左右，已接近高收入國家水平。中國人口的體質(zhì)特別是青少年的身體發(fā)育狀況，也比舊中國有很大提高。 1979年同30年代末相比，15歲的男孩平均身高增加1.8厘米，平均體重增加2.1公斤；15歲的女孩身高增加1.3厘米，體重增加1公斤。從 1979年至今，中國人民的體質(zhì)又有了明顯的提高，疾病的預(yù)防能力顯著增強，診治技術(shù)不斷進(jìn)步。由于制定了疾病預(yù)防計劃，建立了預(yù)防網(wǎng)絡(luò)，各種傳染病、地方病的發(fā)病率大幅度下降。法定傳染病發(fā)病率在1949年高達(dá)2萬／10萬，1978年降為2364人／10萬。1992 年持續(xù)下降到235.11人／10萬。與此同時，疾病的醫(yī)治能力也明顯提高，發(fā)達(dá)國家能治愈的疾病我國也可治愈。因不同病因致死的死亡率排列順序與發(fā)達(dá)國家相似，由于心血管、癌癥這兩項世界尚未攻克的醫(yī)學(xué)難題而致死的死亡率排在第一和第二位。而像肺結(jié)核這樣的在解放前位于死因前列的疾病已被戰(zhàn)勝，退居次要位置。

但是，我們也應(yīng)當(dāng)看到，我國醫(yī)療保險仍存在不少問題，有些問題還非常嚴(yán)重，甚至到了制約經(jīng)濟體制改革順利推進(jìn)的程度。這些問題可以歸納為以下幾個方面：

第一，強化了勞動就業(yè)的制度壁壘。醫(yī)療保險各分制度，體現(xiàn)了該制度下的職業(yè)界限和勞動者身份界限，不同職業(yè)、不同所有制、不同區(qū)域的勞動者享受不同的醫(yī)療待遇，在一定程度上扼殺了勞動者對醫(yī)療消費需求的固有特性和一般規(guī)律。在不同的制度下，將勞動者人為地分為三六九等，實際上是一種職業(yè)歧視，這與我們倡導(dǎo)的職業(yè)平等是相悖的。同時也賦予了一些職業(yè)“天然”的優(yōu)越感，人的平等往往被職業(yè)的不平等所掩蓋。尤其是以職務(wù)定待遇的做法，忽視了勞動者的現(xiàn)實需要，反映了人的等級差別和尊卑觀念，強化了勞動就業(yè)的制度壁壘，為勞動者在職業(yè)選擇上提供了不對稱的信息，從而成為統(tǒng)一、開放、競爭、有序的勞動力市場形成的體制性障礙，也不利于農(nóng)業(yè)工業(yè)化和農(nóng)村城鎮(zhèn)建設(shè)的開展。

第二，使政府與企業(yè)或單位的社會管理職能本末倒置。一般來說，凡是市場經(jīng)濟國家，都是社會管理政府主導(dǎo)型國家，這些國家的政府不干預(yù)或很少直接管理企業(yè)的微觀經(jīng)濟活動，政府的一項重要任務(wù)就是加強社會事務(wù)的管理，特別是通過建立和完善社會保障體系，為經(jīng)濟發(fā)展提供良好的社會安全環(huán)境。但是，我國醫(yī)療保險制度由于資金來源不統(tǒng)一，迫使機關(guān)、事業(yè)單位以及企業(yè)自己辦醫(yī)療，如××公費醫(yī)療門診部、××企業(yè)醫(yī)院、××學(xué)校醫(yī)院。本該由政府辦的事情，不得不由單位辦。單位辦社會的直接后果是加重了單位負(fù)擔(dān)，它與單位，尤其是企業(yè)的目標(biāo)背道而馳。

第三，醫(yī)療保險資源分布不合理，費用負(fù)擔(dān)苦樂不均。醫(yī)療保險各分制度板塊結(jié)構(gòu)的特點，使政府在分配醫(yī)療保險資源上受到很大限制，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施部門間、行業(yè)間、城鄉(xiāng)間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國最優(yōu)秀的醫(yī)藥人才、最先進(jìn)的診療設(shè)備，經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療設(shè)施遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了需要。機關(guān)、事業(yè)單位以及企業(yè)舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，其醫(yī)療衛(wèi)生資源供過于求，利用率低下，浪費嚴(yán)重。而農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，供不應(yīng)求，看病難、吃藥難的問題非常普遍，農(nóng)村這種缺醫(yī)少藥的問題，使一些地方的防病、防疫能力不斷下降。以醫(yī)院床位為例，農(nóng)村人口占全國總?cè)丝?5％以上，1995年，城市醫(yī)院病床占全國醫(yī)院床位的52.3％，農(nóng)村占47.7％，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施分布極不平衡。我國醫(yī)療保險供給是由勞動者所處的經(jīng)濟組織的性質(zhì)決定的，醫(yī)療費用主要由勞動者所在單位進(jìn)行核算。由于本單位供款、職工年齡結(jié)構(gòu)、身體素質(zhì)、職業(yè)病概率等差異，使單位或企業(yè)之間醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)畸輕畸重，甚至出現(xiàn)醫(yī)療費用不堪重負(fù)的現(xiàn)象，影響了勞動力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，使企業(yè)生存、發(fā)展環(huán)境惡化，造成企業(yè)市場準(zhǔn)入規(guī)則和競爭機制的扭曲。

第四，醫(yī)療費用急劇膨脹，“免費搭車”現(xiàn)象嚴(yán)重。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療屬直接免費型保障，被保險人只需支付微額掛號費，就可直接進(jìn)入消費領(lǐng)域，參與醫(yī)療保險資源的分配，其消費的數(shù)額不受限制，這就容易出現(xiàn)小病大治、無病也治、開大方、開人情方、一人看病全家吃藥的現(xiàn)象。據(jù)有關(guān)部門估計，不合理的醫(yī)療費用支出約占全部醫(yī)療費用的20.3％。1978年，全國職工醫(yī)療費用27億元，1997年增加到 774億元，增長28倍，年遞增約19％，而同期財政只增長6.6倍，年遞增約11％，職工醫(yī)療費用增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期財政的增長速度。醫(yī)療消費的無節(jié)制，導(dǎo)致少數(shù)地方醫(yī)患相互勾結(jié)、道德淪喪的情況。有的人到醫(yī)院開藥，到藥店套現(xiàn)。有的處方竟能開出電視機、洗衣機等生活日用品。有的地方在醫(yī)院旁邊總有林林總總的藥品收購小店。我國醫(yī)療費用急劇膨脹的原因，除由于藥品、醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不順而造成的以藥補醫(yī)以及醫(yī)藥生產(chǎn)成本上升和藥品銷售不規(guī)范的因素外，上述人為因素不能不引起我們的思考和警惕。

第五，醫(yī)療保險覆蓋面不廣。黨的十一屆三中全會以來，我國企業(yè)所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，非公有制經(jīng)濟發(fā)展迅速?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險制度不包括非公有制企業(yè)職工，使非公有制企業(yè)職工缺乏基本的醫(yī)療，使這部分職工沒有職業(yè)安全感，既不利于勞動結(jié)構(gòu)的調(diào)整，也不利于非公有制經(jīng)濟的發(fā)展。

在一定時期，一定歷史階段，醫(yī)療保險是適應(yīng)時代要求的，而當(dāng)社會進(jìn)步與經(jīng)濟發(fā)展進(jìn)入另一個更高層次時，原有的、傳統(tǒng)的醫(yī)療保險便已不再符合社會經(jīng)濟發(fā)展要求了，表現(xiàn)出其自身的滯后性，這種滯后性弄不好就可能成為社會經(jīng)濟發(fā)展的阻力。所以，醫(yī)療保險制度改革說到底就是研究和解決醫(yī)療保險體系、規(guī)模、結(jié)構(gòu)、實現(xiàn)形式如何與現(xiàn)代社會相適應(yīng)的問題。我國經(jīng)過20多年的改革，已進(jìn)入社會主義市場經(jīng)濟時期，醫(yī)療保險制度改革必須依據(jù)社會主義基本的政治、經(jīng)濟制度、民族習(xí)俗和文化傳統(tǒng)的特定要求，根據(jù)市場經(jīng)濟一般規(guī)律，正確處理社會主義市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)療保險特殊與一般的關(guān)系，既體現(xiàn)社會主義的本質(zhì)要求，又符合市場經(jīng)濟運行方式，對傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革。1998年 12月，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，為推進(jìn)我國醫(yī)療保險制度改革提出了總體思路和具體目標(biāo)，構(gòu)畫了明確的體制框架，為我國推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革提供了科學(xué)的指導(dǎo)。

1.建立合理的基本醫(yī)療保險準(zhǔn)入與保障水平。傳統(tǒng)的雙軌制醫(yī)療保險弊端甚多，其中最大的缺陷是嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對受益人的職業(yè)、單位所有制性質(zhì)有明確限制。改革傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度就是要變城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險雙軌制為單軌制，降低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)廣覆蓋。該制度可以表述如下：根據(jù)社會主義市場經(jīng)濟內(nèi)在要求，構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障安全機制，把城鎮(zhèn)所有的勞動者都納入這種安全網(wǎng)內(nèi)，防止城鎮(zhèn)職工由于基本醫(yī)療得不到滿足，而影響勞動力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，從而使市場經(jīng)濟運行產(chǎn)生大的震蕩?；踞t(yī)療保險的界定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是財政、企業(yè)和個人的承受能力，在現(xiàn)實需要與可能的情況下，改革的政策選擇必須是解決城鎮(zhèn)職工最基本的醫(yī)療需求。這完全是由我國社會狀況和經(jīng)濟發(fā)展水平所決定的，符合我國社會主義初級階段的基本特征。我國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的歷史告訴我們，醫(yī)療需求是勞動者的一種基本生存條件，國家必須為他們提供這種需求，這是社會發(fā)展的必然趨勢。而這種醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)建筑在打破原有的所有制、單位壁壘的基礎(chǔ)之上，并以建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度為目標(biāo)。但是，就當(dāng)前我國的實際而言，醫(yī)療保險供給受現(xiàn)階段各方面財務(wù)制約，它只能是基本的，醫(yī)療保險需求滿足程度也只能是基本的，即低水平、廣覆蓋、保證基本醫(yī)療需求。

2.選擇科學(xué)的基本醫(yī)療保險基金模式。基金是醫(yī)療保險的核心，基金模式的確定是醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵。我國醫(yī)療保險基金模式的選擇集世界各國和本國改革經(jīng)驗之大成，在強調(diào)用人單位義務(wù)的基礎(chǔ)上，把個人責(zé)任與醫(yī)療保險待遇掛起鉤來，它既是激勵，同時又是約束。社會統(tǒng)籌基金體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險互助互濟的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險，實現(xiàn)社會公平。個人賬戶，則體現(xiàn)了個人所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，有利于增強職工個人的健康投資意識，促使職工年輕、健康時為年老、多病時積累醫(yī)療保險基金，以建立起縱向的個人積累保障機制；同時，個人賬戶歸個人所有，提高了個人的責(zé)任感，促使職工個人在醫(yī)療消費中自我約束，強化了費用支出的制約機制?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金橫向社會互助互濟功能與個人縱向積累保障作用的結(jié)合，兼顧了公平與效率，有利于分散醫(yī)療風(fēng)險。近年來各地改革實踐也充分證明了這一點。根據(jù)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，個人繳費全部劃入個人賬戶，單位繳費按30％左右劃入個人賬戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。統(tǒng)籌基金和個人賬戶要明確各自的支付范圍，分開管理，目的是明確各自的責(zé)任，避免統(tǒng)籌基金透支個人賬戶。要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人賬中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)保險等途徑解決。

3.實現(xiàn)有效的基本醫(yī)療保險管理。社會化是基本醫(yī)療保險制度改革的根本原則。它打破了傳統(tǒng)醫(yī)療保險條塊分割、分散管理、分散決策的格局，理順了基本醫(yī)療保險管理體制，使城鎮(zhèn)職工在統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度中消除所有制和職業(yè)差異造成的待遇上的不公平、不合理現(xiàn)象。實現(xiàn)基本醫(yī)療社會化管理，必須建立政、事分開，執(zhí)行與監(jiān)督分立的體制，政府的主要任務(wù)是規(guī)劃、決策和政策引導(dǎo)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)基金收繳、管理和待遇支付。由政府、群眾團(tuán)體、職工個人組成的監(jiān)督機構(gòu)對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的行為實行有效監(jiān)督?；踞t(yī)療保險社會化還包括基本醫(yī)療服務(wù)的社會化、待遇支付的社會化以及較高質(zhì)量的社區(qū)服務(wù)等方面。

4.構(gòu)造低成本、高效率的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生配套系統(tǒng)。藥品生產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)分布和診治效率直接關(guān)系到醫(yī)療成本的高低，進(jìn)而直接關(guān)系到醫(yī)療保險制度的改革。據(jù)有關(guān)報刊報道，1978年以來，我國醫(yī)藥經(jīng)濟以年約18％左右的速度持續(xù)增長。其增長速度居國內(nèi)各行業(yè)之首，也高于世界發(fā)達(dá)國家中的主要制藥國。從藥品生產(chǎn)看，截至1997年，全國藥品生產(chǎn)企業(yè)已達(dá)6391家，其中包括1700多家三資企業(yè)，共生產(chǎn) 1350多種原料藥、4000多種制劑和8000多種中成藥。在6000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)中，符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）要求的有300多家企業(yè)（車間），其中取得GMP證書的僅有59家企業(yè)、38個車間和13個品種。我國藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小、企業(yè)數(shù)量多、產(chǎn)品重復(fù)多、技術(shù)水平低、經(jīng)濟效益差，產(chǎn)品沒有特色，品種雷同，名牌產(chǎn)品少，低水平重復(fù)生產(chǎn)問題十分嚴(yán)重。以諾氟沙星為例，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前全國生產(chǎn)諾氟沙星的企業(yè)有828家，其中有的省竟多達(dá)75家。從經(jīng)營情況看，截至1998年底，我國藥品批發(fā)企業(yè)已達(dá) 16519家，零售企業(yè)已達(dá)6萬多家。而美國的藥品批發(fā)企業(yè)僅有13家，其中5家批發(fā)企業(yè)經(jīng)營額占全國經(jīng)營總額的85％。法國藥品批發(fā)企業(yè)也只有13家，其中最大的一家占全國經(jīng)營總額的45％。從使用情況看，1998年，我國縣及縣以上醫(yī)院有15219家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道衛(wèi)生院51535家，個體診所125264家。再加上療養(yǎng)院、?？品乐嗡D幼保健站（所）、衛(wèi)生保健站（所）、醫(yī)務(wù)室等，全國各類醫(yī)療機構(gòu)共達(dá)309007家，從業(yè)人員527萬多人。1997年全國衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院為4045家，總收入為821.78億元。藥品收入423.94億元，占總收入的51.59％。其中門診收入中的藥品收入占61.36％，住院收入中的藥品收入占49.69％。醫(yī)療單位全年銷售藥品差價收入165.6億元，藥品經(jīng)營企業(yè)銷售讓利和回扣約80億元，合計為245.6億元。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，1997 年我國藥品消耗為838億元，人均藥品消耗66.51元，其中城市人均175元，農(nóng)村人均25元左右。而同期中等發(fā)達(dá)國家人均藥品消耗為40至50美元，西歐國家約為160美元，美國則超過300美元。

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制幾十年一貫制，已經(jīng)在許多方面不能適應(yīng)醫(yī)療保險制度改革的需要。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)失衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源過度集中于大城市，在城市過度集中在大醫(yī)院，而貼近職工生活、方便職工就醫(yī)、服務(wù)成本低廉的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不發(fā)達(dá)，職工的小傷小病，也需要去大醫(yī)院。醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理布局，增加了醫(yī)療服務(wù)的成本，這是造成醫(yī)療保險基金浪費的一個重要原因。醫(yī)藥服務(wù)結(jié)構(gòu)不合理，藥品服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的比重過大。一些醫(yī)療機構(gòu)片面追求收益，把服務(wù)的重點放在提供藥品服務(wù)和高精尖的大型設(shè)備檢查上，不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，這是增加醫(yī)療保險基金支出的另一個重要原因；同時藥品流通體制的混亂，高折扣、高定價，對不合理使用藥品產(chǎn)生了推波助瀾的作用。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理機制不健全，存在大量冗員，增加了醫(yī)療服務(wù)的人工成本，也直接導(dǎo)致了醫(yī)療成本的上升，這種較高的醫(yī)療成本最終又轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險基金支出，使醫(yī)療保險財務(wù)預(yù)算約束持續(xù)軟化。因此，藥品生產(chǎn)、銷售體制、衛(wèi)生體制的改革必須與醫(yī)療制度改革配套進(jìn)行，圍繞醫(yī)療保險制度改革，理順?biāo)幤飞a(chǎn)、銷售以及衛(wèi)生管理體制，適時制定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點藥店、基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范藥品市場和醫(yī)療行為。這是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、降低醫(yī)療成本、減少醫(yī)療資源浪費，保證醫(yī)療保險制度改革順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。

5.積極穩(wěn)妥地建立補充醫(yī)療保險制度?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，其目標(biāo)是建立保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。這種基本醫(yī)療需求用最高支付限額進(jìn)行了數(shù)量界定，超出這個數(shù)量界定的醫(yī)療需求就不是基本需求，它只能通過商業(yè)保險等途徑解決。從理論上講，基本醫(yī)療保險具有普遍性，即在全社會普遍推行，旨在保障勞動者身體健康的基本需求，政府通過立法在全社會強制實施。補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險保障職工基本的醫(yī)療需求之外，用人單位或個人根據(jù)自身的特點和財力，適當(dāng)增加醫(yī)療項目，選擇更加先進(jìn)的治療技術(shù)。其保險水平可高可低，保險項目可多可少，保險形式靈活多樣。目前，有些地方進(jìn)行了一些嘗試。江蘇鎮(zhèn)江市規(guī)定，每個參保職工和退休人員，每人每年由個人繳納30元，作為大額醫(yī)療費用的統(tǒng)籌基金。醫(yī)療費用超過最高支付限額3萬元以上、10 萬元以下的部分，個人不再支付，由參保單位支付20％，統(tǒng)籌基金支付80％。10萬元以上的部分，個人支付10％，參保單位支付90％。這種模式的特點是補充醫(yī)療保險直接由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理，風(fēng)險亦由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位和個人共同承擔(dān)。廈門市規(guī)定，每人每年從個人賬戶中提取18元，從社會統(tǒng)籌基金中提取6元，向保險公司投保。醫(yī)療費用超過最高支付限額4萬元以上部分，由個人支付10％，保險公司支付90％，年最高支付限額為15萬元。這種模式的特點是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)征繳費用，然后向保險公司再投保，風(fēng)險由保險公司和個人承擔(dān)。南京市總工會舉辦的職工康?；ブa充保險，實際上也是一種補充性醫(yī)療保險。其特點是由群眾組織自辦，以互助共濟為宗旨，不以贏利為目的，職工自愿參加，繳費標(biāo)準(zhǔn)、保險項目、待遇水平自主確定。

上述補充醫(yī)療保險模式都有其優(yōu)點和缺陷，需要在改革過程中不斷補充和完善?；踞t(yī)療保險是醫(yī)療保險制度的基本內(nèi)容，是該制度的核心，補充醫(yī)療保險也是醫(yī)療保險制度的重要內(nèi)容。在推行基本醫(yī)療保險制度的過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療消費者需求的多樣性特點，積極開展多層次、靈活多樣的補充醫(yī)療保障，增強職工抵御大病風(fēng)險的能力，滿足其更高層次的醫(yī)療消費需求，從而真正建立以基本醫(yī)療保險為主導(dǎo)，以商業(yè)保險等途徑為補充，體現(xiàn)我國現(xiàn)階段特點的醫(yī)療保險體系，同時，積極研究和探尋農(nóng)村居民醫(yī)療保險的具體實現(xiàn)形式和途徑。